1982年に起きてしまった残酷な事件があります。歯科医師がフッ化水素酸を女児に誤って塗布して死亡させた事件がありました。歯科医療史にも残る程の重大な事故だと言われています。

フッ化水素酸とは、触れるだけで死亡させる危険のある毒物です。それを院長が誤って3歳児の口内に塗ってしまったのです。院長の思い込みによって確認を怠ったために起きた事故です。

このように、ヒューマンエラーやシステムの欠陥が重なって発生してしまい、後戻りできる要所はあったのにも関わらず、それをくぐり抜けてしまうことをスイスチーズ・モデルと呼ばれています。チーズは穴が空いているが、何枚も重ねれば貫通の可能性は低くなります。

安全のためには、視点の異なる防護策を何重にも組み合わせる必要があるという意味で使われている言葉です。